全国医疗保障工作会议在京召开，2024干了什么，2025要干什么？

全国医疗保障工作会议在京召开

会议总结了2024年的工作成果和2025年的重点规划。25年是“十四五”规划的收官之年，也是全面深化改革的关键之年。国家医保局将在加强医保基金运行管理、健全多层次医疗保障体系、优化医保支付机制、强化医保战略购买、深化医药价格改革治理、加强医保基金监管、优化医保管理服务等方面持续发力。

24年总结：夯实基础，强化监管

—— 全民参保与个账改革——

2024年医保改革放宽户籍限制，建立了长效机制和缴费激励约束机制，推动医保覆盖范围进一步扩大。个人账户家庭共济范围拓展至近亲属，资金共济范围从省域内迈向跨省，提升医保资金的使用效率，增强医保制度的公平性与共济性。

与梦观：这将促使家庭成员间的医疗保障联系更为紧密，对于零售药店而言，可能会出现以家庭为单位的购药消费模式，药店可适时推出针对家庭健康需求的套餐组合或服务，满足家庭购药的便利性与综合性需求

——机制创新与价格管理——

医保药品目录扩容，辅助生殖纳入医保等措施丰富了医保报销范围，为患者提供了更多医疗保障选择。按病组和按病种分值付费 2.0 版分组方案的出台，以及相关配套机制的完善。国家集采不断扩容并推动集采药品在基层、民营医疗机构和零售药店的广泛覆盖。

与梦观：药店需在集采药品供应与差异化经营之间寻找平衡，积极探索集采药品外的品种和服务，以提升自身竞争力。同时，定点药店医保药品公开比价的开展和医疗服务价格项目的统一规范，将促使药店进一步优化价格管理体系，确保药品价格合理透明。

——基金监管与服务提升——

创新大数据监管模型、应用药品耗材追溯码、聘任社会监督员等措施强化了医保基金监管力度，有效打击了欺诈骗保行为。

与梦观：零售药店需加强内部管理，确保医保基金的安全合理使用。在医保服务提升方面，“高效办成一件事” 重点事项的完成和慢特病跨省结算的新增，提高了医保服务的便捷性和可及性，药店应积极配合医保部门，优化服务流程。

25年重点：深化改革，防范风险

——医保基金运行管理——

2025年医保局将加强基金运行管理置于首位，坚持收支平衡原则，严防当期赤字。合理确定定点医药机构规模，健全准入退出机制，这意味着医院和药店获取医保资质难度增大。

与梦观：药店需精准评估自身经营状况和医保报销业务规模，合理规划发展战略，避免盲目扩张导致医保资金风险。同时，应加强与医保部门的沟通协作维护医保基金的稳定运行。

——多层次医保体系建设——

完善基本医保三重保障制度，推动长护险制度建立、生育险覆盖面扩大以及个人账户跨省共济全面实现，进一步优化医保保障体系，满足不同人群的医疗保障需求。

与梦观：关注医保政策调整带来的市场需求变化，积极引进适用于长护险、生育险保障范围内的药品和医疗器械。同时，支持商业健康保险与医保差异化发展，为医药行业带来了新的发展机遇。可以预见，商业健康保险与医保的协同发展将催生更多创新的健康管理服务模式，如保险机构与药店合作开展的慢性病管理服务、健康体检与保险套餐相结合等。

——医保支付与价格改革——

优化医保支付机制，推动 2.0分组方案落地，探索多种结算方式同步进行，引导医疗机构合理诊疗，提高医保基金使用效益。常态化集采工作的推进，要求医药企业不断提升产品质量和成本控制能力，同时也促使零售药店在集采中选品种供应和销售中发挥积极作用。

与梦观：药店要加强与集采中选企业的合作，确保药品供应稳定，同时通过优化供应链管理降低采购成本。密切关注价格动态，加强成本核算和价格管理，以适应市场价格变化。

——医保监管与服务优化——

加强医保监管力度，构建大数据模型和推动追溯码应用，完善举报奖励和社会监督机制，将有效遏制医保领域的违法违规行为。

与梦观：零售药店应积极引入信息化技术，加强药品追溯管理，确保药品来源可溯、去向可查，保障患者用药安全。同时，优化医保服务，推进异地就医结算便利化，将提升患者就医购药的满意度。

另外，会议多次提及商业健康保险，预示其在医保体系中的重要性日益凸显。商业健康保险与医保的协同发展将为医药行业带来新的增长点。零售药店可以尝试积极与商业健康保险机构合作，拓展客户群体，提升市场竞争力。